Moderní způsoby diagnostiky a léčby onemocnění končetin koní

Praktická diagnostika kulhání  (podle MVDr. Zdeňka Žerta, CSc, ECVS dipl.)

Definice kulhání

Kulhání je příznak ortopedických potíží koně, které se projevuje poruchou symetrie předvádění kontralaterálních (protilehlých) končetin a tím narušením harmonického cyklického pohybového projevu. Kulhání koně není nemoc, kulhání je projevem patologického stavu na jedné nebo více končetinách. Spočívá v poruše pravidelného předvádění končetin v důsledku onemocnění. Obě kontralaterální a v některých chodech (klus) i diagonální končetiny koně se pohybují symetricky. To znamená, že fáze podpěru a fáze kmitu každé končetiny je stejně dlouhá (s přesností až na tisícinu vteřiny) a má stejný charakter (oblouk, který opisuje kopyto během letu vzduchem nebo úhly, které ve fázi kmitu svírají jednotlivé dlouhé kosti v kloubech, jsou co do tvaru a rozsahu stejné). Hlava, kohoutek a záď koně během pohybu vykonávají mírnou výchylku směrem dolů při dopadu končetiny na zem, směrem nahoru při odrazu končetiny od země. Rozsah pohybu se cyklicky opakuje při každém kroku koně.

Narušení rozsahu pohybu hlavy a zádi a jeho nepravidelnost je jedním z nejlépe pozorovatelných příznaků kulhání koně.

Rozpoznání kulhání

Kulhání koně se rozpozná pečlivým sledováním jeho pohybu na předváděcí dráze v kroku a klusu na přímých liniích a v obratech. Krok a klus jsou symetrické chody, končetiny se na pravé a levé straně od osy těla pohybují za normálního stavu stejně. Krok je chod, ve kterém se projeví velmi závažné příčiny kulhání (distorze, zlomeniny, natržení vazů a šlach), v kroku jsou dobře patrné neurologické poruchy, které mohou v klusu pozornosti vyšetřujícího úplně uniknout. Klus je na koordinaci pohybu nejnáročnější chod, a proto je vhodný pro posouzení kulhání mírné intenzity. Cval je asymetrický pohyb, při kterém kůň cválá buď na pravou, nebo levou nohu, takže pro přímou diagnostiku kulhání není vhodný. Pouze neochota koně cválat na kruhu se správným nohosledem, křižování koně (cválání hrudními končetinami opačným nohosledem než pánevními), preference doskoku za překážkou na jednu nohu a odmítání doskoku na druhou jsou příznaky kulhání koně ve vyšších chodech, které postřehne zpravidla jezdec nebo jeho trenér a musí být brány v úvahu při detailním posuzování pohybu v symetrických chodech. Důležitou součástí posouzení pravidelnosti chodů koně je jeho předvedení na kruhu na lonži. Pokud je to možné, neměla by tato část vyšetření v diagnostice kulhání nikdy chybět. Výhodné je posouzení pohybu koně na lonži jak na tvrdém, tak na měkkém až hlubokém povrchu. Při pohybu na kruhu se zvýrazní zátěž vazů nacházejících se vně kruhu (při pohybu na levou ruku jsou namáhány (natahovány) vnitřní vazy levých končetin a vnější postranní vazy kloubů a úponové větve šlach pravých končetin). Současně s vazy jsou na kruhu zatěžovány kloubní struktury (při pohybu na levou ruku jsou stlačovány vnější okraje kloubů levých končetin a vnitřní okraje kloubů pravých končetin). Jen z pohybu koně na kruhu však nelze rozlišit, kde se bolestivý proces způsobující kulhání nachází.

Pohyb na kruhu na tvrdém podkladě více zatěžuje kostěné a kloubní struktury, pohyb v hlubokém písku zvýrazní bolestivost vazů a šlach.

Zátěž vazů a šlach zvyšují někteří vyšetřující tím, že nechají koně klusat na gumovém mezikruží, které nedovolí kopytu nebo podkově podklouznout při pohybu do strany jako na asfaltu nebo betonu, takže zůstane při dopadu na krátkou dobu fixováno v měkké gumě a tím dojde ke zvýšenému namáhání především krátkých vazů v kloubech. Pro rozpoznání, na kterou končetinu kůň kulhá, je důležité sledovat několik příznaků kulhání, z nichž  nejdůležitější je pohyb hlavy a zádi.

Druhotnými ukazateli jsou délka fáze podpěru a kmitu, síla úderu kopyta, délka kroku, charakter oblouku, který opisuje kopyto ve fázi kmitu atd..

Pro posouzení kulhání hrudních končetin je rozhodující pozorování pohybu hlavy koně v kroku nebo klusu. Při kulhání na hrudní končetinu kůň hlavu zvedá ve fázi podpěru na nemocné noze a hlava mu poklesne ve fázi dopadu na zdravou končetinu. Pohyb hlavy směrem dolů je urychlen a umocněn gravitací, proto je mnohem výraznější než pohyb hlavy nahoru, který je naopak gravitací tlumen. Laikům se zdá, že kůň při pohybu hlavy dolů ve fázi dopadu zdravé končetiny na ni napadá, a proto někdy uvádějí chybně tuto končetinu za postiženou. Při kulhání na hrudní končetinu kůň zkracuje fázi podpěru při bolestivém dopadu na nemocnou nohu a analogicky zkracuje fázi kmitu na končetině druhostranné, zdravé, nebolestivé. Došlap na zdravou končetinu je výraznější, energičtější, hlasitější a rychlejší. Při došlapu na zdravou končetinu kůň také podstatně výrazněji prostupuje spěnkový kloub, zatímco na nemocné noze je extenze ve spěnkovém kloubu méně výrazná.

Kulhá-li kůň na hrudní končetinu v klusu, je nutné si uvědomit, že stejná odchylka trvání fáze kmitu a podpěru se přenáší na diagonální pánevní končetinu. Je-li tedy zkrácena fáze podpěru na levé hrudní končetině, je zřejmé, že stejně bude zkrácena fáze podpěru na diagonální pravé pánevní končetině. Kůň kulhá vedle levé hrudní (pravé kulhání) zdánlivě i na pravou pánevní (nepravé, diagonální kulhání).

Při posuzování kulhání pánevních končetin je nejzřetelnější projev asymetrie pohybu narušení cykličnosti (pravidelnosti) a amplitudy (výraznosti) pohybu zádě. Ve fázi podpěru na nemocné bolestivé končetině se kůň snaží její zátěž snížit tím, že se velmi silně odrazí z druhostranné pánevní končetiny a záď koně zůstane vyvýšena téměř po celou dobu fáze podpěru na nemocné, bolestivé noze. Pokles zádi je nejvýraznější v okamžiku dopadu zdravé, nebolestivé končetiny na zem.

Pánev koně se zvedá při odrazu ze zdravé končetiny a po dobu fáze podpěru na nemocné končetině se nachází ve výrazně vyšší poloze.

Druhotnými příznaky kulhání na pánevní končetiny je atrofie svaloviny zádi na postižené straně (ta se může projevit již po několika dnech trvání bolestivého procesu na postižené končetině v důsledku její nečinnosti). Dalším příznakem je zvýraznění prostoupení spěnkového kloubu ve fázi dopadu zdravé končetiny a naopak omezení prostoupení (extenze) ve spěnce na nemocné končetině. Fáze dopadu je na zdravé končetině energičtější a hlasitější, fáze podpěru je na nemocné končetině zkrácena na zdravé mírně prodloužena.

Pro nepravé kulhání na hrudní končetiny při primárním postižení končetin pánevních platí jiná pravidla než pro přenášení nepravého kulhání z hrudních končetin na pánevní.

Při mírném kulhání na pánevní končetiny kůň nepotřebuje kompenzovat odlehčení zádi pohybem hlavy směrem dolů (kulhání bez kývnutí hlavou) a skutečné kulhání na pánevní končetinu se jako nepravé kulhání projeví na diagonální hrudní končetině.

Při silném kulhání na pánevní končetinu kůň potřebuje odlehčit záď částečným přenesením váhy na hrudní končetiny tím, že využije váhu krku a hlavy, které při pohybu zádi nahoru (ve fázi podpěru na nemocné končetině) sehne dolů a dopředu (kulhání s kývnutím hlavy). Jenže hlava koně jde směrem k zemi po dobu fáze podpěru na nemocné pánevní končetině, s níž se pohybuje shodně diagonální hrudní končetina. Při silném kulhání na levou pánevní jde v klusu hlava koně dolů ve fázi podpěru pravé hrudní. Kůň tedy kulhá pravým kulháním na levou pánevní končetinu a zdánlivě na levou hrudní.

Při silnějším kulhání na pánevní končetinu s kývnutím hlavou neplatí diagonální pravidlo a kůň kulhá zdánlivě na stejnostrannou hrudní končetinu.

Příčiny kulhání

Nejčastější příčinou kulhání jsou bolestivé procesy na končetinách, především chronické mírné záněty kloubů, kloubních vazů, šlach a kostí. Vzácnou bolestivou příčinou kulhání je postižení cév a nervů končetin. Velmi významným zdrojem bolestivosti jsou téměř všechny patologické stavy kopyta. Silné kulhání způsobují zlomeniny, luxace a infekční procesy. Rány mohou být podle svého charakteru jak bolestivým, tak mechanickým zdrojem kulhání.

Akutní bolestivé zdroje na končetinách koně se diagnostikují poměrně snadno pečlivým

klinickým vyšetřením, kdy se pátrá po příznacích zlomenin (krepitace, paradoxní pohyblivost), distorzi kloubů (na příslušný kloub lokalizovaná bolestivost na pasívní pohyby), poškození šlach a vazů (narušení kontury a souvislosti šlachy nebo vazu, bolestivé zduření) nebo silném zhmoždění tkání.

Chronické bolestivé zdroje potíží na končetinách koně je většinou nutné lokalizovat diagnostickým znecitlivěním (infiltračním, perineurálním - svodným, intrasynoviálním – např. nitrokloubním). Bolestivost postižení kloubních struktur lze zvýšit tzv. provokačními zkouškami. Diagnostické znecitlivění a provokační zkoušky lze vzájemně kombinovat.

Omezení rozsahu pohybu kloubu, nebolestivý srůst kloubu, zkrácení vazů a šlach většinou nejsou spojeny s bolestivostí, ale ovlivňují především fázi kmitu pohybu končetiny tím, že omezují oblouk, který končetina opisuje. Obecně lze tyto příčiny kulhání označit jako mechanické překážky nebo mechanické příčiny kulhání. Některé bolestivé procesy však v důsledku zánětu také omezují rozsah pohybu a ovlivňují fázi kmitu končetiny, takže striktně oddělovat bolestivé a mechanické příčiny kulhání není u některých konkrétních případů možné.

Typy kulhání

Většina kulhání je způsobena bolestivým procesem, který se projeví po dobu kontaktu končetiny se zemí. Takové kulhání se označuje kulhání ve fázi podpěru. Fáze podpěru má tři základní podfáze – dopad, posun a odraz – a bolestivost se může projevit defektním předváděním některé z nich. Např. při postižení ohybačů prstu nebo některé součásti závěsného aparátu prstu se kůň po dopadu končetiny brání prošlápnutí (výrazné extenzi) spěnkového kloubu a nemůže pak využít pérového mechanismu, který šlachový aparát končetiny koně představuje. Naopak při odlomení natahovačového (extenzorového) výběžku kopytní kosti je pro koně bolestivý odraz a překlápění kopyta v konci fáze podpěru.

Všechny patologické procesy na končetinách do jisté míry omezují rozsah pohybu kloubů, ovlivňují charakter pohybu končetiny vzduchem a tím se projevují kulháním ve fázi kmitu. Tento typ kulhání je hůře patrný a nejlépe se postřehne, promítne-li se zpomaleně pohyb koně natočený videokamerou. Kulhání ve fázi kmitu může být způsobeno bolestivými procesy, ale mnohem výraznějším zdrojem tohoto typu kulhání jsou mechanické překážky.

Kombinují-li se projevy kulhání jak ve fázi podpěru, tak ve fázi kmitu, označujeme toto kulhání za kulhání smíšené buď s převahou kulhání ve fázi podpěru, nebo s převahou kulhání ve fázi kmitu. Nepravé, přenášející se kulhání bylo vysvětleno výše. Čtyřnozí koně nemohou zabránit tomu, že primární (pravé) kulhání vyvolané izolovanou příčinou na jedné hrudní nebo pánevní končetině se projeví v důsledku mechaniky pohybu koně přenášejícím se (nepravým) kulháním na dalších končetinách. Tuto skutečnost si je nutné při diagnostice patologických stavů na končetinách uvědomit a pokud se takové kulhání zjistí, tak musí vymizet po vyblokování příčiny (bolestivosti) primárního zdroje kulhání. Pokud však toto zdánlivě nepravé kulhání po vyblokování primárních bolestivých změn nevymizí, je nutné hledat příčinu i na končetině, kde bylo pozorováno jen sekundární kulhání.

Nejjednodušší je rozpoznat a detekovat unilaterální kulhání na jednu končetinu. Asymetrie pohybu koně je nejzřetelnější a relativně snadno se postižená končetina identifikuje.

Koně mohou však kulhat bilaterálně na hrudní nebo bilaterálně na pánevní končetiny. Je-li intenzita bolestivého procesu na kontralaterálních končetinách stejná, projeví se porucha pohybu symetrickým zkrácením akcí končetin a pro nezkušeného vyšetřujícího kůň nevykazuje příznaky kulhání. Mnoho patologických procesů na hrudních končetinách (podotrochlóza, dorzální metakarpální osteopatie, osteoartritida spěnkových kloubů) postihuje obě hrudní končetiny a ovlivňuje významným způsobem pohybové projevy a atletické schopnosti koně. V takových případech je vhodné vyblokovat bolestivost na jedné z končetin. Kulhání by se pak mělo zvýraznit na neblokované končetině a po další blokádě této končetiny, by se měly chody koně výrazně zlepšit.

Intenzita kulhání ve fázi podpěru

Klasifikace intenzity kulhání je důležitá pro záznam závažnosti postižení končetin koně, sledování postupu rozvoje nebo ústupu onemocnění končetiny a pro výměnu zkušeností s postižením pohybového aparátu koně. Klasifikačních stupnic je mnoho, AAEP hodnotí kulhání podle jeho intenzity v rozsahu 0-10, BEVA stupnice je 1-5. V našich učebnicích se preferuje německý a rakouský model hodnocení intenzity kulhání:

• I. stupeň – kulhání je patrné pouze v klusu, projevuje se disharmonií pohybu hlavy nebo zádi a někdy bývá zřetelné jen při pohybu koně za ztížených podmínek na kruhu, na tvrdém nebo hlubokém povrchu;

• II. stupeň – kulhání silnější intenzity patrné v klusu i v kroku, při kterém kůň zatěžuje celou chodidlovou plochu (tento stupeň kulhání má nejširší rozsah a je vhodné jej dělit minimálně na tři podstupně – silné, střední a mírné kulhání II. stupně);

• III. stupeň – kůň kulhá v kroku nebo v klusu a nezatěžuje při došlapu celou chodidlovou plochu (kůň může kulhat v kroku silným kulháním II. stupně a v klusu kulháním III. stupně);

• IV. stupeň – kůň nezatěžuje kopyto vůbec, nemocnou končetinu nepoužívá (kůň může v kroku kulhat II. – III. stupněm a v klusu končetinu nezatěžovat).

Pro posuzování intenzity kulhání je důležité, aby si vyšetřující uvědomil jaká je úroveň základního kulhání. Je to kulhání, které je stabilně patrné při pohybu koně i po jeho rozpohybování. Pro diagnostiku postižené končetiny a lokalizaci patologického stavu na ní je nezbytně nutné, aby za určitých opakovatelných podmínek v průběhu vyšetření byla úroveň kulhání stabilní a podle ní se usuzovalo na úspěšnost nebo neúspěšnost jednotlivých diagnostických kroků (provokačních zkoušek nebo diagnostické anestezie) a nápravných terapeutických opatření (ortopedického podkování, diagnosticko-terapeutické medikace). Intenzita bazálního (mírného) kulhání se může při pohybu v obratech nebo v písku zvýšit.

Vhodným prostředkem zvýšení intenzity bazálního kulhání jsou provokační zkoušky. Jsou vIhodné pro diagnostiku chronických kloubních a šlachových postižení koně. Při diagnostice akutních stavů nejsou nezbytné a někdy (při těžkých distorzích, intraartikulárních vnitrokloubních) zlomeninách) mohou být kontraindikované. U koní s akutními lézemi není nutné kloub držet ve flexi nebo šlachu nataženou celou minutu, pacienti pozitivně odpovídají na tzv. pasívní flexní, extenzní nebo torzní zkoušky.

Princip provokační zkoušky spočívá v uvedení končetiny na dobu cca 60 sekund do mezní pozice (flexe, extenze) a v případě existence chronických změn dojde k zintenzívnění bolestivosti procesu a ke zvýšení intenzity kulhání.

Vedle diagnostiky kulhání se provokační zkoušky uplatňují při odhalování potenciálních zdrojů pohybových potíží u koní vyšetřovaných při koupi a prodeji. Určitý sortiment provokačních zkoušek je v protokole vyšetření koně při koupi předepsán. Provokační zkoušku lze provést téměř na každém kloubu izolovaně nebo se provádí neselektivně na více kloubech současně.

Vedle diagnostiky kulhání se provokační zkoušky uplatňují při odhalování potenciálních zdrojů pohybových potíží u koní vyšetřovaných při koupi a prodeji. Určitý sortiment provokačních zkoušek je v protokole vyšetření koně při koupi předepsán. Provokační zkoušku lze provést téměř na každém kloubu izolovaně nebo se provádí neselektivně na více kloubech současně.

Mezi nejdůležitější provokační zkoušky patří:

• ohybová zkouška prstu;

• klínová (extenzní) zkouška prstu;

• obrácená klínová zkouška prstu;

• ohybová zkouška karpu;

• ohybová zkouška hlezna, kolenního a kyčelního kloubu (špánková zkouška).

Ohybová zkouška prstu se provádí na hrudních i pánevních končetinách pro potvrzení nebo vyloučení změn na kopytním, korunkovém a spěnkovém kloubu. Na zvednuté končetině se přivedou klouby prstu do přiměřeně intenzívní maximální flexe, aby vyšetřující cítil mírný a pružný odpor kloubních struktur prstu. Doba maximální flexe je 60 vteřin. Pozitivní flexní zkouška prstu není specifická, může znamenat podezření na artrózu kopytního kloubu, podotrochlózu, kroužek nebo osteoartritidu spěnkového kloubu.

Klínová zkouška se provádí téměř výhradně na hrudních končetinách. Kůň se na dobu jedné minuty postaví na dřevěný klín se sklonem cca 30° a druhá končetina se mu zvedne do mírné flexe. U některých koní je pro bolestivost vnitřních struktur kopyta tato zkouška neproveditelná. Při ní je kopytní kloub v submaximální extenzi, silně je natažena šlacha hlubokého ohybače prstu a zvýšený tlak je jí vyvíjen na střelkovou kost. Pozitvní klínová zkouška prstu se projeví prohloubením kulhání a znamená atrózu kopytního kloubu, tendopatii (onemocnění šlach) šlachy hlubokého ohybače, podotrochlózu nebo frakturu střelkové kosti.

Obrácená klínová zkouška se rovněž dá provést jen na hrudních končetinách. Kůň se postaví kopytem na stejný klín jako při předchozí zkoušce, ale opačným směrem, špička kopyta směřuje dolů k zemi. Druhá končetina se po celou dobu, cca jednu minutu, drží zvednutá tak, aby nedocházelo k nadměrné flexi ani v kloubech prstu ani karpu. Přizvednutím patek se uvolní šlacha hlubokého ohybače prstu, což vede k výraznějšímu prostoupení spěnkového kloubu a zatížení šlachy povrchového ohybače prstu a jejích úponů v ohbí spěnky a celého komplexu mezikostního svalu s jeho úpony na sezamské kosti a distálními sezamskými vazy. Ani tato zkouška není zcela specifická, ale její největší diagnostický přínos spočívá v její pozitivitě při desmopatii (onemocnění vazů) odstupu mezikostního svalu.

Ohybová zkouška hlezna, kolena a kyčelního kloubu (špánková zkouška) se provádí na pánevních končetinách, kdy vyšetřující přivede hlezno do maximální flexe tak, že drží metatarzus koně téměř vodorovně. Při této zkoušce, která má být podle svého názvu specifická na artrotické změny v hlezenním kloubu, však způsobí vyšetřující současnou flexi kolenního a kyčelního kloubu, takže chronické patologické stavy těchto struktur se mohou na její pozitivitě projevit také. Další provokační zkoušky můžeme provádět téměř na každé svalové skupině nebo kloubní struktuře. Vždy se při nich snažíme o flexi, extenzi, abdukci nebo addukci (odtažení, přitažení) končetiny tak, abychom stresovali po dobu, kdy to zdravý kůň je schopen snášet bez projevů kulhání, přesně definovatelnou oblast a z výsledku testu byli schopni usuzovat na co nejpřesnější lokalizaci změn na pohybovém aparátu.